很多人购买重疾险的初衷，都是害怕患上疾病后，无法承担昂贵的医疗费用，但在投保后确诊系统性红斑狼疮并住进ICU病房，向保险申请理赔被告知没有达到严重标准，保险公司这种做法合理吗？
接下来，我们借一则系统性红斑狼疮被拒赔的真实保险纠纷案例来看一看其中的究竟。
01案例详情
2018年3月，陕西华阴的何某（化名）经熟人介绍，在某人寿保险公司为自己投保了一份重疾险，每年要交5780元保费，保额为20万元。
2019年7月，何某因一直高烧不退，被送往当地医院治疗，由于当地医疗资源不足，导致病情加重出现休克现状。几天后被转入陕西人民医院，住进ICU病房，最终被医生确诊为系统性红斑狼疮，已经造成肺部严重感染、肾脏、胃部等多处器官受到损害。
何某的丈夫想起此前在保险公司购买的重疾险，携带保单立即向保险公司提出理赔，保险公司迟迟未给出回应，最后等来的是一份保险拒赔通知书，给出的拒赔理由是：病情达不到严重程度。
其丈夫表示：爱人所患的红斑狼疮明显符合重疾险理赔标准，保险公司却以不够严重为由拒绝理赔，此外，自己的爱人已经是昏迷休克状态，住进ICU病房，医院多次下发病危通知，难道都达不到理赔标准吗？严重的标准到底是什么？
何某的丈夫让保险公司给出具体的临床数据，但保险公司始终没有出具，将保险公司告上法院。
02法院裁判
在法庭上，保险公司认为何某刻意隐瞒病史，属于带病投保的行为，同时所患系统性红斑狼疮未达到重疾险合同赔付标准，必须达到Ⅲ型至Ⅴ型狼疮性肾炎才能理赔，因此保险公司没有义务进行经济赔偿。
法院经审理后，认为保险公司业务员未如实向被保险人何某告知合同的内容，该合同属于无效条款，虽然何某的疾病尚未达到重疾险条款约定的严重程度，但保险公司没有履行如实告知义务，有义务向何某赔偿一半的保险金。
最终，法院判决保险公司向何某赔付10万元保险金。
03案例分析
事实上，系统性红斑狼疮被保险公司拒赔的案例屡见不鲜，各种原因都有，但共同的特征就是没有未达到合同理赔标准，而未达到理赔标准更多的是不符合WHO诊断标准定义的Ⅲ型至Ⅴ型狼疮性肾炎。
2016年曾有一个判例，被保险人确诊系统性红斑狼疮，但由于在治疗中，无法提供有效病历和住院记录，以至于无法判断是否达到重疾理赔标准，在这种情况下，保险公司积极与主治医生进行沟通，结合治疗及用药细节确定理赔标准，将10万元保险金赔付给被保险人。
大熊也希望以后有更多保险公司能够积极赔付这种案件，保障被保险人的合理利益。
为何系统性红斑狼疮被拒赔的案例会屡次出现呢？
根据保险行业协会发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中规定的25种重疾并不包括系统性红斑狼疮，所以各保险公司对系统性红斑狼疮的定义是有差别的，但有一个共同要求，必须符合WHO诊断标准定义的III型至V型狼疮性肾炎。
所以，我们在投保时要留意保险合同的保障范围，切忌一味听信保险业务员，若患有系统性红斑斑狼疮性肾病被保险公司拒赔，也不要轻易放弃自己的合法权益，勇于拿起法律武器去维护自己的权益。
责任编辑：
